ACS - 急性冠脉综合征

IV Samorodskaya，

教授，医学博士

急性冠脉
综合征

多学科团队决定

使用治疗的现代方法对急性冠脉综合征（ACS）
- 一个术语，表示任何一组临床症状或体征
允许疑似急性 心肌梗死 （MI）或不稳定
心绞痛，给出了在医院显著减少的希望
死亡率和改善长期预后的时期。

几年前，研究和国际潮流都是
总结心脏病的全俄科学协会在诊断俄罗斯的建议
和患者的治疗与ST段抬高（2007年），非ST段抬高和不稳定型心绞痛（2006年），心肌梗死。 在2010年，欧洲公布的建议
心脏病学（ESC）上对患者澳大利亚管理与ACS心肌血运重建的方法，国家指导方针的选择会
英国，国际化的结果
对患者的管理与ACS达成共识。 2013年
美国心脏
协会（ACCF / AHA）已更新
对患者的管理与ACS的建议
ST段抬高。  

战术上的决定
在ACS患者管理作为提升使非ST段抬高并不总是唯一的简单，往往需要多学科参与
基于临床指南，病程，患者的年龄，条件，一个专家小组
在意。 在所有患者同时与疑似ACS
必须执行一个心电图（在没有
变化或可疑数据所需重复记录间隔15
-30分钟，这取决于患者的临床情况），和研究的可能电平
对心肌酶，强制使用阿司匹林的考虑。 在
所有建议首选腔内技术
心肌血运重建一支经验丰富的高素质的员工队伍的存在。
溶栓治疗（如到ACS患者具有ST段抬高提供护理的第一步骤）保持有关这些情况下，
当它是不可能执行支架
120分钟后
疼痛的发生（在没有禁忌症和如果自疼痛是不大于
12小时）。 当ACS，而无需提起纤溶ST段
治疗不施用。

如果心脏发作和/或它的风险
高并发症

参与者
建立在欧洲的专业意见，美国认为，实施
在2小时内冠状动脉造影从入院的时刻
建议如果病人有心绞痛的医疗背景的攻击
治疗症状持续或复发
心绞痛观察到动态ST段变化暗示损伤的发展，
或心肌梗死; 血液动力学
不稳定，显著室性心律失常。 执行血管造影（随后
血运重建）对患者的入院与ACS医院24小时后，在高的情况下，建议
心肌梗死的危险，危及生命
并发症和死亡。 冠状血管造影术的类似的定时中，建议
如有需要 鉴别诊断 与其他ACS
紧急情况 （肺栓塞， 解剖
主动脉瘤）。 在低风险的不段提升ST急性冠脉综合征的情况下危及生命
住院期间并发症和死亡
心绞痛和/或局部缺血的治疗，但症状反复诱导
在负载测试期间，冠状动脉血管造影术，随后在再血管化
必要和可能，建议在一定时期内开展
入院后72小时内住院治疗。 在
如果病人被收治到医疗设施，它是不可能的
执行冠状动脉造影，将其转移到合适的医院（例如
区域血管中心）。

常见
考虑战术支架（药物涂层支架
或未涂覆）与梗死相关动脉tromboekstratsiey（在
必要的话），而ACS c抬起
ST段
无论执行和溶栓治疗的效果的（根据
从溶栓治疗后的2013 ACC建议建议执行
FCT和支架是不早
2-3小时）。 如果C段抬高急性冠脉综合征ST，除了梗塞动脉有严重
在其它动脉狭窄，其紧急支架植入术只进行
对于那些有严重心脏衰竭和/或 心源性休克。 在其他
情况下延迟支架执行 - 的必要性和的定时
应力后决定之前进行测试以排出来自患者的
医院。 据来自美国的2013专家的建议，没有支架
该涂层优选在的情况下使用，其中该患者具有
疾病和症状有出血，高概率的高风险，
该患者没有一年的双重抗血小板疗法的内符合
疗法，它很可能要进行后续手术
操作。 此外，建议表明，24小时后的c段抬高ACS ST支架从时刻其
发展在箱子中未示出1-2血管病变在没有
迹象保存心肌缺血。 在极少数情况下（在特定的
情况）进行血管成形术。

关于血运重建患者急性冠脉综合征无ST段上升的方法，ACSÇST段抬高，但在没有的决定，
冠状动脉冠状动脉局部变窄，在肯定“有罪”
ACS或拥有多支病变，其中实施
支架置入术在技术上是不可能或超过容量风险
优点是，通过多位专家接受（心血管外科医生，
心脏病专家，在该领域的专家
血管内诊断和治疗）与
临床，血管造影数据评估血流储备分数，
预期的长期预后。

药物支持
一定

当ACS与ST段抬高 许多专家认为，患者在当前的战术
这在很大程度上取决于该国的卫生系统
（区域），以执行主血管内介入治疗（没有事先
溶栓）有关的临床症状的患者发展2小时。

如果预期与患者第一次接触的时间
在进行冠状动脉造影前，医务人员将超过2
小时，患者
（在没有禁忌症的）必须用执行溶栓
随后递送到诊所进行血管造影术和血管重建
3-24小时内梗死。 在这种情况下，如果溶栓背景
ST段抬高保持在初始水平和/或胸骨的50％以上
疼痛，病人出现紧急冠状动脉造影。 如果成功的话，
溶栓冠状动脉造影和血管重建（如果指示）可以
在24小时内进行。 该建议指出，
血运重建可改善预后，并通过其24-60实施
临床症状发病后时间，但只有在这些情况下，
有在检测复发心绞痛和/或心肌缺血
器乐研究。

出
根据ACS和血运重建方法的类型是强制性的
药物保持体，它包括抗血小板，
抗血小板治疗，β-阻断剂治疗，血管紧张素转换酶抑制剂
酶，他汀类药物。 药物治疗是单独调整
根据ACS严重程度，存在soputsvuyuschie病理学的形状。 该
该出版物将只专注于抗血小板治疗，
心肌血运重建的附带方法。

段抬高ACS没有式 T

该
这种情况下，血管血运重建方法
任命了一个“双“联抗血小板治疗，包括口服
乙酰水杨酸（ASA）和氯吡格雷（或普拉格雷或者
替卡格雷）。 ASA被分配到所述第一接收150-300毫克（250-500毫克或在形式
在/推注，随后）由75-100毫克/天负荷剂量的剂量
600毫克氯吡格雷（尽早），随后加入75给药
毫克/天，9-12个月普拉格雷 - 60毫克负荷剂量，随后
服用10毫克/天，或替卡格雷 - 180毫克负荷剂量，随后
每天服用90毫克2次。 【适应症】用于进一步使用
糖蛋白IIb-IIIa抑制剂被认为是在接受血管成形术和/或支架置入术患者冠状动脉内血栓形成的高风险
冠状动脉。

该
建议NICE（英国）指出，
在心血管事件的高危患者（预计6个月
死亡率小于3％），并进行冠状动脉造影和血管重建术
从时间96小时内所示的批准程序
依替巴肽或替罗非班的任命。 阿昔单抗被任命为治疗，
伴随血管血运重建，如果没有
能力分配的GPIIb-IIIa受体的其它抑制剂。 应当指出的是，在
与NICE指南（英国）的建议
心脏病“偏爱”的欧洲社会给予阿昔单抗（级
适应症I），同时依替巴肽
或替罗非班设置Ⅱa类。

选择与剂量
抗凝血剂进行血管造影
血运重建患者无ACS
起重ST段的基础上确定
血栓形成，缺血性和出血性并发症的风险的分层。 在非常高的风险
缺血性事件（例如，当血流动力学不稳定难治性心律失常危及生命）病人
直接与X射线递送和它被分配
普通肝素（UFH），为/在60 U / kg的后续推注
结合的血运重建与双输注期间
抗血小板治疗。 在出血的高风险可以用
为0.75mg / kg的单一疗法比伐卢定大丸剂，接着的1.75输注
毫克/千克/小时。 对于患有缺血性事件的平均风险（例如，
血流动力学稳定，而是一种积极肌钙蛋白测试，复发
心绞痛，在ST段动态变化），其被安排在侵入性手术24-48
以下治疗方案小时之前的冠状动脉造影存在
计划血管内血运重建心肌：

• 对于患者<75年

未分级肝素在上/中推注的形式60 U / kg的，
然后下的活化部分凝血酶时间控制输液
（APTT）或依诺肝素1mg / kg的皮下×2每天或磺达2.5毫克/天
比伐卢定皮下或0.1毫克/千克活性物质/以大丸剂，接着输注
0.25毫克/公斤/小时

• 对于患者≥75年

未分级肝素在上/中推注的形式60 U / kg的，
然后在控制APTT输注

或依诺肝素0.75毫克/公斤×2
磺达天或2.5毫克/天，皮下或比伐卢定0.1mg / kg的，为
I /大丸剂，接着为0.25mg / kg /小时的输注。

在
患者的心血管事件的风险低（不增加
肌钙蛋白和ST段改变），更保守的计划
处理和分配的磺达肝素（2.5毫克/天皮下）或依诺肝素（1
毫克/千克皮下注射，每日2次的患者≥75岁 - 0.75毫克）和未分级肝素（60U / kg的
如在/大丸剂，接着在控制的aPTT输注）。

ACS与ST段抬高  

在这
临床情况被分配一个“双重” ACK抗血小板治疗（150-300 mg口服或
250-500毫克/以大丸剂，接着75-100毫克/天给药）和普拉格雷
（60毫克负荷剂量，随后10mg /天给药），或180毫克替卡格雷（负荷剂量
随后的90毫克给药，每天2次）或氯吡格雷（负荷剂量600
其次是管理
75毫克/天）。 欧洲心脏病协会的建议说，
普拉格雷和替卡格雷氯吡格雷更有效地减少方面
频率联合缺血终点和患者支架内血栓形成
MI抬高ST，并且不会增加风险
严重出血。 按照ASS 2013的建议不普拉格雷
它建议患者
中风或TIA的历史。 倘之前进入
医疗机构进行冠状动脉造影和支架植入患者
进行纤溶并且它是小于24小时，并在同一时期不使用
氯吡格雷（普拉格雷），然后氯吡格雷负荷剂量是300mg，
普拉格雷是60毫克。

在高风险
冠状动脉内血栓形成，具有双重抗血小板治疗沿
它建议使用的GPIIb-IIIa抑制剂（0.25毫克阿昔单抗/ v的丸剂/ kg的随后的0.125毫克/ kg / min的输注到的
为10毫克/分进行12小时的最大电平）。 目前没有
在使用时的确凿证据更高的效率的GPIIb-IIIa抑制剂
院前或导尿之前。

作为
UFH抗凝疗法用于（英寸/英寸丸药组合60 U / kg的与糖蛋白IIb-IIIa受体抑制剂或/推注100U / kg的无
的GPIIb-IIIa受体）抑制剂。 比伐卢定作为单一疗法代替UFH与糖蛋白IIb-IIIa受体的抑制剂组合的建议ACC 2013
它建议对患者的0.75毫克大出血（推高风险/公斤之后的1.75输液
毫克/公斤/小时）; 同时，不建议磺达肝癸因为高风险
导管血栓形成。

根据声明如下自
医院的双重抗血小板治疗是用于至少12个月。

特别要注意以组合
氯吡格雷和 质子泵抑制剂， 常用于预防
胃肠道出血。 根据工作组的用于预防血栓形成的共识
和出血并发症ICSI联合用药给患者
不显示胃肠道出血的风险低，他们同时使用应该的基础上进行个性化
考虑到收益和风险。 只
泮托拉唑 - - 不是一个“竞争者” klopidoglelya从组PPI药物
对于同工酶CYP2C19。 在另一方面
没有高素质的临床试验评价关节的影响
应用泮托拉唑和氯吡格雷
减少并发心血管疾病和出血的风险
并发症。 另外PPI可能H2受体阻断剂 - 法莫替丁，雷尼替丁。

常规治疗
治疗

β受体阻滞剂在最初24小时内指派所有ACS患者的时间
在不存在具有低输出综合征心脏衰竭，
心源性休克和标准禁忌使用这组药物。
入学β受体阻滞剂继续在整个住院期间和之后
声明。
ACE抑制剂任命
所有患者的前壁心肌梗死，射血分数小于40％在没有
禁忌症。 如果对于禁忌ACE抑制剂用于阻断剂
血管紧张素II受体。 拮抗剂
醛固酮症状性心脏衰竭指示
和/或存在的糖尿病。 长期使用他汀类药物的所有显示的
急性冠脉综合征患者（无禁忌症）。